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Ejaculação Rápida: Um caso individual que evoluiu para terapia de casal

FAST EJACULATION: AN INDIVIDUAL CASE THAT IT DEVELOPED FOR THERAPY OF COUPLE

CATARINA DELGADO CAVACCO
INPASEX – Instituto Paulista de Sexualidade

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RESUMO

O presente estudo de caso visou descrever e analisar um tratamento psicológico de um cliente diagnosticado com ejaculação rápida. Os atendimentos iniciaram nos moldes da terapia individual e no decorrer do processo terapêutico, a fim de obter melhores resultados e para excluir as variáveis intervenientes apresentadas pela namorada do cliente, se tornou terapia de casal. Para obter informações mais fidedignas sobre questões relacionadas à sexualidade do casal, foi realizada uma avaliação psicológica em ambos, utilizando para o cliente uma entrevista estruturada, Inventário de Sexualidade Masculina, Inventário de Desejo Sexual, Escala de Auto-Eficácia, Inventário Beck de depressão e Inventário Beck de ansiedade. Para avaliação psicológica da parceira foi utilizada: Inventário de Sexualidade Feminina; Escala de Auto-Eficácia Sexual; Inventário de Desejo Sexual; Inventário Beck de Depressão; Inventário Beck de Ansiedade e como resultado foi diagnosticado anorgasmia. O tratamento, de ambos foi focado na utilização de biblioterapia, técnicas de focalização sensorial I e II e dessensibilização masturbatória. A utilização desses procedimentos trouxe resultados significativos como à obtenção de um orgasmo da parceira via sexo oral e aumento no tempo de latência de ejaculação durante a masturbação do cliente.  Ambos continuam em atendimento para manutenção dos comportamentos já estabelecidos e para finalização dos procedimentos de aproximação sucessivas do quanto à penetração.

Palavras-chaves: ejaculação rápida, anorgasmia, terapia sexual.

 

Summary

 

The present case study sought to describe and to analyze a psychological treatment of a client diagnosed with fast ejaculation. The treatment began in the molds of the individual therapy and in the therapeutic process, in order to obtain better results and to exclude the intervening variables presented by the client’s girlfriend; it turned to a couple therapy. To obtain more trustworthy information on subjects related to the couple’s sexuality, a psychological evaluation was accomplished in both, using for the client a structured interview, Inventory of Masculine Sexuality, Inventory of Sexual Desire, Scale of Solemnity-effectiveness, depression Inventory Beck and anxiety Inventory Beck. For psychological evaluation of the partner it was used: Inventory of Feminine Sexuality; Scale of Sexual Solemnity-effectiveness; Inventory of Sexual Desire; Inventory Beck of Depression; Inventory Beck of Anxiety (Rodrigues Jr, 1999) and as result anorgasmy was diagnosed. The treatment, of both was focused in the bibliotherapy use, techniques of sensorial focalization I and II and desensitization masturbatory. The use of those procedures brought significant results to the obtaining of an orgasm of the partner he/she saw oral sex and increase in the time of ejaculation latency during the client’s masturbation. Both already continue in therapy for maintenance the behaviors established and for finalization of the approach procedures successive for the penetration.

Word-keys: fast ejaculation, anorgasmy, sexual therapy.

A ejaculação precoce/rápida é descrita na literatura como uma disfunção sexual caracterizada por uma incapacidade sobre o reflexo ejaculatório, ocorrendo de forma persistente ou recorrente, com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração, apresentando sofrimento acentuado e dificuldade nas relações interpessoais.

Esta disfunção acomete cerca de 20% a 38% dos homens em alguma fase da vida adulta, geralmente, resultado de vários fatores que interagem entre si. Sabe-se que fatores relacionados a contextos aversivos, com presença de estímulos eliciadores de ansiedade estão presentes nesta disfunção (DSM-IV, 2000; Matos, 2005; Oliveira, 2006).

Masters e Johnson (1974 em Kaplan e Sadock, 1997; Mccarthy, 1981) também conceituam a ejaculação precoce/rápida quanto à falta de controle ejaculatório decorrido por um período de tempo durante a penetração vaginal. Entretanto, o diagnóstico é enfatizado quanto à freqüência de orgasmo que ocorre ante da parceira em cinqüenta por cento dos atos sexuais praticados.

Entretanto, em ambas as definições, o aspecto crucial da precocidade ejaculatória está na ausência do controle voluntário.

A ejaculação precoce não está relacionada apenas ao tempo que o homem leva para ejacular e nem o tempo em que ocorre intercurso. Conforme o modelo trifásico da resposta sexual proposto por Kaplan (1983 em Rodrigues Jr e cols, 1995) essa disfunção apresenta três formas:

1-      Ejaculação precoce primária: refere-se a homens que apresentam a ejaculação precoce desde as primeiras tentativas de coito.

2-      Ejaculação precoce secundária: homens que apresentam ejaculação precoce após um período de funcionamento sexual eficaz. Pode ser decorrente de causas orgânicas quando aparece após determinado períodos sexual sem presença destas características (Oliveira, 2006).

3-      Ejaculação sexual situacional: casos de homens que apresentam ejaculação precoce com determinadas parceiras ou situações.

Abdo em 2002, com interesse em descrever os principais hábitos e disfunções sexuais da população brasileira, demonstrou que dentre 2.835 indivíduos; 47% eram homens e 53% eram mulheres maiores de 18 anos. As principais disfunções apontadas para os homens foram: disfunção erétil (DE)- 46,2%, ejaculação precoce (EP)- 15,8%, falta de desejo sexual (FDS); 12,3% e disfunção orgásmica (DO) 10%. Já para mulheres foram: disfunção orgásmica (DO) 29,3%; dor à relação sexual (DRS) 21,1% e falta de desejo sexual 34,6%. A DE é a disfunção mais referida entre os homens. DO e FDS são muito mais comum em mulheres. Para homens, o maior medo é de mau desempenho sexual e para mulheres, contaminação com DST.

Pesquisa realizada por Rodrigues Jr. e cols (s.d) buscou descrever o perfil e as características de pessoas que apresentam ejaculação rápida. Esta pesquisa envolveu 4000 homens que buscaram apoio um uma clínica particular, destes apenas 7,6% não tinham outros problemas sexuais que não fossem a rapidez descontrolada para ejacular. O perfil desses pacientes eram geralmente homens casados ou com parcerias sexuais fixas (89,7%); com idade média de 37 anos. A ocorrência da ejaculação rápida ocorria anteriormente à penetração em 20,2% destes homens; 46,5% a ejaculação acontecia durante a penetração vaginal; 28,7% a relação sexual tinha a duração de até cinco minutos antes de ejacular e 4,7% queixava-se e demorava mais de 5 minutos antes de ejacular depois de penetrar. A queixa inicial relatada como motivo para buscar tratamento em 69,1% foi à diminuição do prazer sexual sentida por eles.

Outras pesquisas realizadas anteriormente por Rodrigues Jr. e cols (s.d) apontam que 82% dos homens na faixa dos 20 anos não tem controle ejaculatório, sendo que apenas 45% reconhecem a ejaculação rápida como um problema. A queixa relacionada à ejaculação rápida é relatada pela ocorrência já as primeiras relações sexuais em 74,5% dos pacientes. As diferenças encontradas entre o grupo com ejaculação rápida primária e o grupo com ejaculação rápida secundária foi: a idades, sendo a média de idade para o grupo primário de 36,7 anos e para o secundário de 40,7 anos e o tempo de decorrido para buscar tratamento pela primeira vez (17 anos para o grupo primário e 4 anos para o secundário).

Tratamento

O tratamento da ejaculação rápida tem por objetivo induzir o paciente a focalizar repetidamente a atenção aos níveis prolongados e intensos da excitação, de modo que este treino favoreça a obtenção do controle ejaculatório.

Geralmente o processo terapêutico envolve exercícios em que o paciente deve realizar durante a semana, com a finalidade de expor o sujeito à contingência relatada como problema, treinando e modificando seu comportamento. Quando se trata de pacientes com ejaculação precoce que tenham parceira fixa, é importante também proceder a uma avaliação da parceira (Oliveira, 2006). Tem-se uma preocupação em tratar o casal, devido os estudos de caso que mostram maior eficiência quando isso ocorre. Outra variável discutida é a função da ejaculação precoce na relação sexual do casal, pois muitas vezes a mulher também apresenta alguma inadequação sexual reconhecida ou não.

No início do tratamento o terapeuta deve realizar uma entrevista enfocando um levantamento do histórico sexual do paciente, avaliando como o casal lida com o problema, como este comportamento esta se mantendo e sempre analisando a tríplice contingência (a resposta propriamente dita, os antecedentes e as conseqüências seguidas a esta resposta).

Entretanto, os objetivos a serem seguidos durante o tratamento são: estimular a percepção das mais variadas sensações corporais, incluindo a pré-ejaculatória; reduzir a ansiedade e promover a melhoria do relacionamento geral entre os parceiros e recondicionar o reflexo ejaculatório a fim de que este se torne mais relaxado e satisfatório.

O tratamento é basicamente focado na aprendizagem, logo, mostrar-se ao paciente que este comportamento foi aprendido e pode ser reaprendido, consiste em analisar o comportamento por meio da tríplice contingência, ou seja, observar a resposta emitida pelo sujeito e seus antecedentes e conseqüente. Analisando quais são os mantenedores desta resposta o tratamento na terapia comportamental, visa manipular as conseqüências desse comportamento, modificando a contingência na qual o comportamento ocorre.

Tem-se conhecimento que a ejaculação rápida esta relacionada a uma inibição aprendida por condicionamento durante uma situação aversiva associada à resposta sexual (Masters e cols., 1997 em Toniette, 2001). Assim, é necessária a análise dos contextos aversivos e dos comportamentos de fuga ou esquiva emitidos pelo paciente.

Dentro deste contexto terapêutico, o tratamento exige a utilização de algumas técnicas e procedimentos comportamentais (Oliveira, 2006), as mais utilizadas são:

  • Coito proibido: Durante a fase inicial de tratamento o paciente fica proibido de envolvimento sexual com penetração, com o objetivo de afastar a ansiedade do desempenho e a compulsão pelos órgãos sexuais.
  • Dessensibilização masturbatória: Usada para distinguir um comportamento negativamente reforçado e uma resposta antagônica. Iniciam-se este procedimento por comportamentos que são considerados menos ansiosos para seguir com comportamentos com maior grau de ansiedade. Geralmente inicia com masturbação, mas proibi-se o coito. O ato de masturbação pode ocorrer na presença da parceira ou de um outro estímulo.
  • Foco sensório: Utilizam-se os sentidos sensoriais para estimulação sexual. Esta técnica envolve aproximações sucessivas para finalização do orgasmo do casal e não apenas de um os parceiros. A aproximação sucessiva leva o distanciamento do coito. Esta técnica exige duas etapas. A primeira refere-se ao exercício físico, por exemplo, massagens ou qualquer exercício que envolve o corpo. A Segunda etapa envolve treino de comunicação entre o casal (Rodrigues Jr., 2001).
    • Foco sensório I: O objetivo é diminuir a relação, facilitar a comunicação e explorar a estimulação de sensações agradáveis. Os exercícios são focados em troca de carícias, explorando o corpo com exceção dos órgãos sexuais.
    • Foco sensorial II: Segue os mesmo passos das etapas acima, porém agora os órgãos sexuais podem ser tocados. O terapeuta pode utilizar apoio de filmes, figuras entre outras ilustrações para demonstrar o procedimento. Auxilia na redução da ansiedade e desempenho sexual, reforçando a intimidade e envolvimento mútuo, também favorece o desenvolvimento das sensações que posteriormente serão úteis para a identificação de sinais do corpo que antecedem a ejaculação.
  • Treinamento assertivo: tem por objetivo treinar o sujeito a aprender habilidades para se posicionar frente a diversas situações, sem ser agressivo e nem passivo, sabendo expor suas vontades sem agredir os outros, mas também se impondo quando necessário.
  • Biblioterapia e videoterapia: utilizam-se leituras específicas e vídeos que auxiliam o tratamento, a fim de auxiliar no processo cognitivo e de ampliação do conhecimento quanto os aspectos do funcionamento do corpo e de aspectos sexuais (Rodrigues Jr., 1995).
  • Treino de fantasia: esclarecer como a fantasia pode ser útil na relação sexual, podendo estimular o indivíduo na produção dos personagens e imaginar cenas agradáveis.
  • Relaxamento: utilizasse o procedimento de Jacobson, no qual visa à contração e o relaxamento muscular, tendo por objetivo treinar condições fisiológicas de relaxamento muscular e alívio de tensão e ansiedade.
  • Esclarecimento: Tem por objetivo desenvolver auto-conhecimento, para que indivíduo compreenda suas dificuldade.

Outras técnicas e procedimentos específicos aplicados no tratamento da ejaculação precoce são:

Modelação masturbatória.

Treina o prolongamento do tempo de ereção retardando a ejaculação.

Parar e recomeçar (ou stop-start)

Esta técnica consiste em estimular o pênis até o ponto em que comece a sentir as sensações que precedem o orgasmo. A estimulação pode ser realizada pela parceira de forma oral ou manual, quando o treino estiver ocorrendo o indivíduo deve prestar atenção nas sensações do seu corpo e quando sentir as sensações premonitórias do orgasmo deve parar a estimulação, quando diminuir a ereção cerca de 20 a 30%, deve recomeçar a estimulação peniana.

Após esta etapa o treino permite penetração e quando estiver no processo premonitório do orgasmo deve-se parar até que haja a redução da ereção peniana e recomeçar a penetração novamente, seguindo esta instrução por três vezes, na quarta vez o homem poderá ejacular. Durante a estimulação sexual a parceira não deve parar abruptamente a estimulação, e sim estimular o pênis com menos intensidade, variando quanto a pressão e velocidade.

A última etapa deste procedimento é quando o homem consegue controlar a ejaculação diminuindo a velocidade por três vezes por cerca de três minutos.

 

Estrangulamento SQUEZE

Esta técnica tem a mesma propriedade de execução da técnica anterior, porém, aqui o pênis é estrangulado.

O pênis ereto é preso entre os dedos indicador, médio e polegar logo abaixo da glande, pressionando com força até que ele perca parte da ereção e cesse o estímulo ejaculatório.

Inicialmente o treino é realizado pelo homem por meio da masturbação e posteriormente pela parceira na relação sexual.

 Técnica de Compressão Basilar

Essa técnica consiste em pressionar firme e simultaneamente, durante cerca de quatro segundos o frênulo do pênis com a parte interna do polegar, a glande acima do sulco bálamo-prepucial e o corpo do pênis com a parte interna dos dedos indicador e médio, com finalidade de diminuir a excitação e facilitar o controle ejaculatório por meio da discriminação do movimento em que a ejaculação se torna iminente.

Esse procedimento ocorre após o exercício de focalização sensorial por no mínimo 15 minutos, o casal continua trocando caricias, porém após 3 ou 4 minutos a parceira realiza a compressão. Entre seis e dez compressões é suficiente, o casal pode atingir o orgasmo por qualquer meio que não seja o coito.

Após ter recondicionado o reflexo ejaculatório por estimulação manual, é hora de transpor para o coito. Quando o treino é passado para a penetração à mulher tem o controle de excitar e parar por até três vezes na quarta vez o homem poderá gozar.

 

Dessensibilização sistemática

A Dessensibilização sistemática tem por objetivo a exposição gradual ao estímulo aversivo. Esta técnica inicia com uma hierarquização dos medos e ansiedades relatadas pelo paciente. Seguindo esta etapa o profissional inicia a exposição por imaginação à situação aversiva, posteriormente o paciente é exposto à contingência propriamente dita. As exposições realizadas são entrelaçadas com técnicas de relaxamento (Caballo, 1996; 2002).

Todavia, estas são apenas técnicas empregadas para aumentar a adesão ao tratamento, deve-se primordialmente analisar funcionalmente o comportamento trazido como queixa.

O tratamento pode envolver tentativas sem conseqüências reforçadoras, assim o terapeuta deve estar atento a reforçar todas as emissões de respostas que se aproximem do objetivo final.

O objetivo deste trabalho foi descrever um caso clínico em atendimento supervisionado[1], enfocando as sessões psicoterápicas e procedimentos utilizados para o tratamento de um paciente de 26 anos com diagnóstico de ejaculação rápida, enfatizando a evolução do tratamento.

DESCRIÇÃO DO CASO

R. gênero masculino, 26 anos, residente na cidade de São Paulo, formado em economia, trabalha como consultor tributário, educado sob forte influência nos princípios católicos, veio em busca de terapia acompanhado pela atual namorada com objetivo de tratar sua queixa de ejaculação rápida, mais tarde confirmou-se este diagnóstico, embasado nos critérios do DSMIV-TR (2000).

Anteriormente à sua busca por terapia, R. passou por três médicos urologistas, sendo medicado com antidepressivo, mas apesar da melhora, o cliente abandonou o tratamento medicamentoso e iniciou a busca por psicoterapia.

R. relata ter tido sua primeira experiência sexual aos 14 anos com uma menina da mesma idade, com a qual tem um filho de 9 anos, apontando esta experiência sexual como a causa da ejaculação rápida. Conta que desde os 10 anos já brincava com a menina, considerada prima porque era criada pela sua tia, dizia que era apenas gostoso e que quando estava sozinho se masturbava e acabava ejaculando. Descreve que sentia ansiedade em ter sua primeira relação e que quando aconteceu tinha medo de ser flagrado pela tia.

Junto com a queixa de ejaculação rápida observou-se que sua forte educação católica influenciava seu conhecimento corporal e em suas atividades sexuais. Outra questão que o levou a procurar terapia foi o fato da sua atual namorada não atingir o orgasmo.

A namorada tem 28 anos, formada em Contabilidade, filha única, vive sozinha com a mãe, não tem filhos. Sua religião é o espiritismo. Faz terapia desde dezembro de 2005, queixa-se de nunca ter tido um orgasmo na vida.

Este caso teve como forma inicial à terapia individual, porém diante das dificuldades apresentadas pela namorada o enfoque passou para terapia de casal, visando garantir um bom prognóstico.

Antes de iniciar o tratamento foi realizada uma avaliação psicológica tanto do cliente quanto da parceira. Os resultados individuais seguem abaixo:

A) Avaliação psicológica do cliente:

Para o cliente utilizou-se uma entrevista estruturada, Inventário de Sexualidade Masculina, Inventário de Desejo Sexual, Escala de Auto-Eficácia, Inventário Beck de depressão e Inventário Beck de ansiedade.

Por meio desses instrumentos obteve-se: um panorama das características sócio-demográficas e do comportamento sexual do cliente. Notando-se que as primeiras informações sobre sexo foram obtidas aos 11 anos e segundo ele aprendeu sozinho. Diz ter iniciado a masturbação aos 9 anos com um amigo, (geralmente fazendo no banheiro) e que foi muito positivo para ele, também participava de brincadeiras sexuais como masturbação mútua entre meninos nesta idade. Mantinha a masturbação solitária às vezes mais de uma vez ao dia. Quando fazia diz que tinha medo de ser pego em flagrante, tinha pressa em ejacular e nunca tentou adiar ou segurar a ejaculação. Acredita que adiar o gozo é motivo de frustração e diminuição do prazer.

 Relata, masturba-se raramente, não mais que uma vez por mês e quando o faz sente-se culpado. Refere-se à masturbação sem demonstrar interesse e nenhum desejo em obter prazer ou se satisfazer sozinho. Diz que, confortavelmente, agüentaria algumas semanas sem atividade sexual. Quanto a sua percepção sobre o seu pênis, diz preferir não pensar, mas o acha bonito.

 Quanto às relações sexuais, conta que sua primeira experiência sentiu-se bem e realizado. Preocupa-se sempre com o risco de sua parceira ficar grávida.

Apesar de o cliente sentir um forte desejo sexual envolvendo tanto a parceira quanto outra pessoa, atualmente, não esta satisfeito com o relacionamento sexual com a parceira, segundo ele, devido à insatisfação e incapacidade da mesma em chegar ao orgasmo. Sua última relação sexual satisfatória foi a menos de dois anos com uma “ficante”. Acredita que algum problema emocional ou psicológico interfere na satisfação de sua vida sexual. Quanto a doenças sexualmente transmissíveis, diz que aos 18 anos contraiu gonorréia.

O cliente relata ter dificuldade em: manter ereção durante o ato sexual até que ela tenha atingido o orgasmo; obter uma ereção suficiente para penetração em tempo razoável; manter-se numa relação pelo tempo que quiser sem ejacular; levar a parceira ao orgasmo através de outras formas que não penetração e obter prazer no contato sexual com a parceira sem que haja penetração. Sente-se ansioso e/ou com medo nas relações sexuais, mostra pouca confiança em conseguir nova ereção se a tiver perdido durante a penetração; recusa ou evita uma iniciativa sexual da parceira se não quiser sexo. Sobre a ejaculação diz que acontece em poucos movimentos logo após a penetração.

 Entretanto, mostra que consegue se sentir confortável quando conversa de sexo na presença dos outros; obtém ereção durante as preliminares quando ambos estão com ou sem roupa; goza sob estimulação oral ou manual pela parceira; tem orgasmo durante a penetração e através da masturbação com ou sem ereções firmes.

Sua expectativa para com sua vida sexual é de que suas relações sexuais sejam mais longas, que ele seja capaz de ejacular quando quiser. Espera por um desempenho excelente a ser mantido com a parceira e isso inclui excitação freqüente e relações constantes.

Quanto as possíveis comorbidades, apresentou 12 pontos no inventário de Beck para depressão, o que corresponde a uma classificação de ansiedade e/ou angustia.

B) Avaliação psicológica da parceira:

Para avaliação psicológica da parceira foi utilizada: Inventário de Sexualidade Feminina; Escala de Auto-Eficácia Sexual; Inventário de Desejo Sexual; Inventário Beck de Depressão; Inventário Beck de Ansiedade.

Os resultados obtidos com os inventários e com a escala foram: queixa sobre ausência de orgasmos na relação sexual, reclamação do comportamento sexual do parceiro e do fato de ejacular rapidamente. Relata nunca ter tido experiências sexuais aversivas, e que obteve poucas informações sobre sexo e sexualidade.

Começou a se masturbar aos 12 anos, mas até hoje só o faz raramente, quando o fazia tinha dificuldade em sentir prazer. A primeira relação sexual aconteceu aos 23 anos com um namorado, mas considerou a experiência como algo indiferente.

Diz gostar e se sentir atraída sexualmente pelo namorando, tendo fantasias sexuais com ele e não tendo com outros homens. Relata pouco desejo sexual, podendo ficar sem fazer sexo por vários meses. Diz querer mudar este comportamento, não ficar ansiosa ou preocupada durante ou antes das relações sexuais.

Suas expectativas quanto a sua vida sexual são: ser capaz de obter prazer sozinha sem precisar do outro, mas também poder ter prazer com o outro. Gostaria de não ter rotinas e fazer sexo diariamente.

Quanto as possíveis comorbidades apresenta sintomas que poderiam ser associados à depressão como: despertar antecipado, dormir todo o fim de semana, ganho de peso (5 kilos últimos 8 meses), baixa ou nenhuma motivação. Com a aplicação do inventário de Beck para depressão, obteve 13 pontos o que corresponde à ansiedade/ angústia.

Por meio desses instrumentos pode-se diagnosticar que a parceira apresenta como disfunção sexual anorgasmia.

 

INTERVENÇÃO

O cliente inicia a terapia relatando problemas de ejaculação rápida, demonstrando baixa auto-estima e apresentando sentimentos de culpa por não considerar seu desempenho sexual satisfatório a ele e sua atual parceira, que relata não ter chegado a orgasmo.  Durante as sessões o cliente relata que na sua primeira relação sexual sentiu muito medo de ser pego em flagrante pelos familiares, relata que esta situação lhe gerou medo e ansiedade. Em decorrência dessa primeira relação em que foi mantida a atividade sexual, a namorada ficou grávida.

Nota-se que o comportamento de ejacular rapidamente foi condicionado por situações de esquiva de punição que poderia sofrer por parte dos familiares. Entretanto, atualmente este padrão de comportamento (ejaculação rápida e sintomas de ansiedade durante atos sexuais) decorrente desse condicionamento ainda é freqüente.

Comportamentos consequenciados por controle aversivo podem produzir alguns efeitos colaterais fisiológicos, como a sudorese, ansiedade, medo e efeitos comportamentais, como a fuga e esquiva. A fuga e a esquiva são padrões de comportamentos decorrentes do reforçamento negativo, na fuga o sujeito ao entrar em contato com o estímulo aversivo, responde de modo a cessá-lo. Já na esquiva, o sujeito responde de modo a evitar entrar em contato com o estímulo aversivo (Catania, 1999; Sidman, 2003).

Frente à primeira consulta com a participação da namorada, esta relata nunca ter tido orgasmo, inclusive com outros homens.  Esse fato faz com que o cliente perceba o problema como algo do casal e não exclusivamente dele, esse esclarecimento reduziu o sentimento de culpa. Nesse momento da terapia é indicada ao casal a interrupção das relações sexuais com coito. Dá-se início a exercícios de focalização sensorial I e II.

A técnica de focalização sensorial tem por objetivo lidar com disfunções e/ou queixas sexuais, problemas de comunicação entre o casal, disfunção eretiva, inibição ejaculatória nos homens e disfunção orgásmica feminina. Essa técnica deve ser realizada em duas partes, sendo elas a focalização sensorial I e a focalização sensorial II. A focalização sensorial I concentra atividade de acariciamento e massagens corporais sem toques genitais. Na focalização sensorial II o casal deve continuar realizando as atividades sugeridas na primeira parte acrescentando as estimulações genitais (Rodrigues Jr, 2001; Oliveira, 2006).

No caso do cliente a utilização desta técnica também torna outros estímulos reforçadores, pois condiciona um estímulo incompatível (focalização sensorial) com o aversivo que está pareado com os estímulos relacionados à relação sexual. O fato de utilizar técnicas que cessem o coito possibilita uma variabilidade comportamental, ou seja, a emissão de outros comportamentos que apresentem como conseqüência o prazer sexual.

A intervenção de cessar o coito e apresentação da técnica da focalização sensorial foi vista pelo casal com expectativa positiva de mudança: a namorada relatou que o cliente não valorizava a preliminar indo direto a penetração e o cliente relatou sobre seu desconforto e ansiedade no momento das preliminares, se esquivando e mantendo o padrão de comportamento de ejacular rápido.

A próxima etapa realizada durante o tratamento correspondeu aos exercícios de masturbação e de aproximação sucessiva quanto à penetração. O treino masturbatório é essencial no tratamento da ejaculação rápida, pois é esse treino que discrimina para o sujeito sensações corporais que antecedem a ejaculação, e o controle ejaculatório (Toniette, 2001).

Entretanto, quando a terapeuta inicia as explicações sobre os exercícios de masturbação, o cliente relata sentir culpa quando emite esse comportamento, associando a masturbação com pecado. O cliente é católico e em decorrência da religião e do sentimento de culpa a terapeuta pede para que ele converse com dois padres a fim de obter mais informações sobre a visão atual da igreja frente à masturbação. Esse procedimento foi proposto por Heiman e Lopiccolo (1992) sendo utilizado quando crenças religiosas diferem na possibilidade de manifestar e/ou obter satisfação sexual.    As diferentes respostas emitas por cada um desses religiosos, foi para o cliente uma demonstração de que a posição desses passa por interpretação baseada em critérios pessoais, essa percepção permite iniciar os exercícios de masturbação. O cliente não relata mais sentir culpa ao se masturbar, entretanto, relata que quando se masturba algo de ruim acontece no seu dia.

A culpa em relação à masturbação pode ter se instalado ou se mantém por relações acidentais entre respostas e reforçadores. Essa relação é descrita como um comportamento supersticioso (Catania, 1999).

Com esse padrão exercido pelo cliente a terapeuta muda o horário do exercício de masturbação, pedindo para que se masturbe no período da noite e não da manhã, alternativa encontrada diante do comportamento supersticioso apresentado pelo cliente de que ao acabar o dia nada de ruim poderia acontecer. Assim, o cliente começa a realizar o exercício com maior freqüência e quando começa a se sentir confortável com esta situação a emissão do comportamento masturbatório ocorre em qualquer horário sem ser em decorrência dos pedidos da terapeuta.

A terapeuta faz uma folha de registro na qual o cliente deve anotar o período de duração do ato masturbatório, o local que o realizou e o estímulo utilizado. A evolução do tempo de controle da ejaculação por meio da masturbação pode ser visualizada na Figura 1:

Figura 1: Latência entre o início da masturbação à ejaculação em minutos e números de exercícios praticados durante o mês.

A Figura 1 demonstra dois pontos essenciais no tratamento: o tempo de latência entre o início da masturbação e a ejaculação aumenta de em média 5 minutos para picos de 25 minutos, contudo, a freqüência do exercício não se mantém mesmo com a melhora do resultado de controle.

Esses dados mostram que o tempo considerado como resultado de controle não é para o cliente um reforçador à manter a freqüência com que realiza os exercícios. Os eventos associados aos períodos de maior dedicação a realização dos exercícios são contíguos a: um aumento no tempo em que o casal relata ter para “pensar” em sexo; aumento do tempo disponível para estarem a sós e de uma maior disponibilidade do casal para realização dos exercícios de focalização sensorial. Essas hipóteses são confirmadas quando em agosto o relacionamento é rompido e a ausência da namorada leva a uma diminuição drástica na freqüência da realização dos exercícios de masturbação, apresentando um aumento na freqüência com o retomar da relação (resultados podem ser vistos na Figura 1 referente ao mês de setembro). Nota-se que a namorada tornou-se um estímulo discriminativo para a manutenção da freqüência dos exercícios.

Ainda na Figura 1 podemos observar que a partir do mês de setembro mantém-se a freqüência dos exercícios, sem muita variação na duração entre o início da masturbação à ejaculação.

Com os registros obtidos sobre o local de realização dos exercícios de masturbação, observa-se que eventos estressores ainda estão associados à manutenção da ejaculação rápida, pois quando o cliente sai do contexto em que habitualmente pratica os atos sexuais, como uma viagem, ocorre um aumento, tanto no tempo de controle quanto no número de exercícios realizados. Durante as viagens não relata exposição a nenhum estímulo aversivo associado aos atos sexuais.

Deste modo, os exercícios de masturbação apresentam bons resultados e passam a ser indicados apenas para manutenção desse comportamento.

No decorrer do processo terapêutico como resultado dos exercícios de focalização, o cliente começa a apresentar evolução, pois a ansiedade frente a estímulos sexuais vai reduzindo. Entretanto, a namorada começa a não seguir as instruções fornecidas pela terapeuta e a intervenção começa a ficar prejudicada.

Nota-se que nesse relacionamento o controle é exercido pela namorada, geralmente é ela quem resolve o que, como e quando o casal fará determinadas atividades e isto inclui as escolhas frente às relações sexuais mantidas pelo casal. A evolução do cliente em terapia parece ameaçar a manutenção do controle do comportamento exercido por esta parceira.

No decorrer dos exercícios de focalização sensorial a namorada apresentou um repertório comportamental que não favorecia a realização destes, incompatíveis com as instruções dadas pela terapeuta, tais como: provocar ou pedir para que o cliente introduzisse o pênis na vagina, demonstrar “preguiça” ou cansaço e não querer receber as massagens solicitadas, queixa-se que os exercícios se tornaram mais uma obrigação no dia a dia, diminuição do seu desejo sexual por ele, evita tocar seus órgãos sexuais e recrimina quando o vê se tocando, usa lingeries provocativas e faz danças sensuais durante atividade em que deve evitar o erotismo.

A terapeuta a fim de amenizar as características aversivas como a rotina relacionada à prática dos exercícios sugere que o casal realize as atividades sexuais em ambientes neutros ou local que o cliente considere não aversivo. Já a parceira prefere que as atividades sexuais ocorram sempre na casa dela, na qual o cliente relata ser gerador de ansiedade, pois a sogra reside na casa e participa da maioria das atividades de lazer do casal.

Após as constatações dos comportamentos incompatíveis emitidos pela namorada frente às instruções da terapeuta, houve a tentativa de inclusão da parceira nas sessões a fim de promover maior envolvimento destas nas atividades sugeridas. As faltas consecutivas somadas aos comportamentos inadequados apresentados pela namorada geraram uma crise no relacionamento do casal que provocou o rompimento dessa relação.

Posteriormente, o cliente apresentou como condição para reatar o namoro o investimento da parceira na terapia com enfoque na saúde sexual dela. Quando o casal traz para a sessão a condição previamente aceita pela namorada e diante das possibilidades, a terapeuta define como alternativa possível à passagem da terapia individual para os moldes de terapia de casal. Garantindo assim o vínculo terapêutico e favorecendo a evolução do tratamento do cliente.

Iniciando a terapia de casal o foco do tratamento não era só tratar a ejaculação rápida dele, mas também tratar a anorgasmia apresentada por ela. Com isso os exercícios de focalização sensorial foram reiniciados. Para a namorada foi indicado: biblioterapia; exercícios de banho e toques corporais que favorecem o auto-conhecimento e a discriminação dos estímulos corporais.

Após estas tarefas terem sido realizadas com êxito pelos dois, a terapeuta sugere que a namorada de início aos exercícios de masturbação, entretanto, ao adquirir um vibrador a namorada faz uma higenização com um produto inadequado e queima a vagina durante a masturbação.

A queimadura na vagina da namorada é consequenciada pela atenção diferenciada fornecida pelo cliente. Os cuidados exigiam um olhar atento aos órgãos sexuais feminino por parte de ambos. Esses cuidados fizeram com que a percepção do cliente aos órgãos sexuais femininos passasse a ter outros valores, pois anteriormente ao acidente os órgãos sexuais eram vistos como um estímulo aversivo que gerava ansiedade.

Após o tratamento da queimadura durante as brincadeiras sexuais a namorada relata ter tido seu primeiro orgasmo com ele. Deste modo, o orgasmo emitido pela namorada, o controle ejaculatório e a desmistificação dos conceitos dos órgãos sexuais femininos emitidos pelo cliente demonstra êxito nas intervenções aplicadas ao caso.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo de caso visou descrever e analisar um atendimento psicológico, que inicialmente era uma terapia individual e que no decorrer do processo terapêutico se tornou de casal, a fim de obter melhores resultados.

O cliente foi diagnosticado com ejaculação rápida e a namorada com anorgasmia. Entende-se que a ejaculação rápida do cliente está relacionada a situações aversivas associadas a estímulos sexuais e as certas auto-regras que desenvolveu em relação à masturbação e aos órgãos sexuais femininos. Para o cliente a masturbação era vista como pecado, de modo que quando o fazia sentia culpa e punia-se associando algum problema que tivesse acontecido durante o dia com o fato de ter se masturbado. De modo que a terapeuta só conseguiu dar inicio aos exercícios de masturbação após quebrar as auto-regras envolvidas nesta cadeia de respostas.

O tratamento do cliente envolvia a parceira, que por sua vez também apresentava disfunção sexual (anorgasmia).

Observou – se que no decorrer da terapia a namorada apresentava comportamentos relacionados a exercer controle sobre o comportamento do cliente e também insegurança quanto a sua evolução, pois a disfunção sexual dela, não estava sendo tratada em terapia individual. Esses comportame

ntos ficaram mais nítidos quando no decorrer do tratamento, os exercícios que envolviam o casal, começaram a ser dificultado por ela. Assim, em decorrência da dificuldade de adesão da namorada, a terapia se tornou do casal.

A terapia apresenta êxito com as técnicas e procedimentos utilizados, pois a namorada conseguiu obter um orgasmo com sexo oral e masturbação solitária e, o cliente está apresentando aumento no tempo de latência de ejaculação durante a masturbação e em aproximação sucessiva para penetração. Entretanto, ambos continuam em atendimento para manutenção dessas respostas e continuação do tratamento.

O resultado descrito neste trabalho permite entender como aspectos aversivos e auto-regras formadas pelo cliente podem selecionar e manter os comportamentos descritos como patológicos. De modo que se o terapeuta não analisa os comportamentos apresentados pelo cliente como uma cadeia funcional de respostas não consegue identificar quais são os mantenedores das disfunções que pretendem tratar.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Associação Psiquiátrica Americana DSM-IV (2000). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Tradução Dayse Batista: 4ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas: 482-483.

Abdo, C. H. N. (2002) Perfil sexual da população brasileira: resultado do Estudo do Comportamento Sexual (ECOS) do Brasileiro. Revista Brasileira de Medicina; 59 (4):250-257

Caballo, V E. (1996). Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos:175-195

Catania, C. Aprendizagem:comportamento, linguagem e cognição (1999). 4a edição. Porto Alegra: Artes Médicas.

Heiman, J. R. e Lopiccolo J. (1992), Descobrindo o prazer: uma proposta de crescimento sexual para a mulher. 2ª edição. São Paulo: Summus: 267p.

Kaplan, H. e Sadock, B. (1997) Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 7ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas: 626- 627.

Mattos, R. M. (2005). Eficácia da associação de tadalafila e fluoxetina de liberação lenta no tratamento da ejaculação precoce.  São Paulo. Tese: Apresentada a Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Departamento de Cirurgia. Disciplina de Urologia para obtenção do grau de Doutor.

McCarthy, B (1943). O que você (ainda) não sabe sobre a sexualidade masculina. Tradução Luiz Roberto S. S. Malta. São Paulo: Summus, 1991:332p.

Oliveira, J(2006). Relacionamento, sexo e ejaculação. São Paulo: Iglu:143.

Rodrigues Jr., O M. e colaboradores (1995) Capítulo 14. Biblioterapia nas disfunções sexuais. IN. Rodrigues Jr., Oswaldo M. Psicologia e sexualidade. Rio de Janeiro: Medsi:187-197.

Rodrigues Jr., O M. (1999). Inventários de sexualidade: uma forma de obtenção de conhecimento complementar da vida sexual. Revista terapia sexual: clinica, pesquisa e aspectos psicossociais. vol VI, n2, pp 61-120, jan-jun. São Paulo: Iglu.

Rodrigues Jr., O. M. (2001) Aprimorando a saúde sexual: manual de técnicas de terapia sexual. São Paulo: Summus: 201:215.

Rodrigues Jr, O. M; Pagani, Eduardo; Torselli, Maurício; Genaro, Daniela (s.d) Ejaculação prematura: quando o homem procura tratamento. Acesso no endereço eletrônico: http:cepcos.sites.uol.br. em julho de 2006

Sidman, M (2003). Coerção e suas implicações. Campinas: Livro Pleno.

Toniette. M. A. (2001) Ejaculação precoce: superando a dificuldade pelo reaprendizado IN. Rodrigues Jr., Oswaldo M. Aprimorando a saúde sexual: manual de

técnicas de terapia sexual. São Paulo: Summus: 201:215.

[1]                Exigência para conclusão do curso Latu Senso em Terapia Sexual no Instituto Paulista de Sexualidade, os atendimentos ocorrem na clínica particular desde janeiro de 2006.